Вторник, 26.09.2017, 04:56
Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
Отделение эндоскопической
хирургии ВМКЦ
г.Харьков
Главная » Статьи » Наши статьи

Лапароскопическая герниопластика
Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах

Лапароскопические операции при паховых грыжах являются одним из наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. Лапароскопическая коррекция паховых грыж получила все большее распространение. Проводимые сравнения показывают высокую эффективность этого вида лечения. Появившись в 1991 году, в настоящее время эти технологии уже достаточно хорошо отработаны, занимают прочные позиции в арсенале хирургов, занимающихся пластикой грыжевых дефектов и, наряду с пластикой Lichtenstein, являются альтернативой натяжным методам пластики.

Хотя для пациентов более понятной и приемлемой остается традиционное лечение. Лапароскопический метод лечения сложнее, освоение этого метода также занимает больше времени. Лапароскопическая техника операции создает меньше дискомфорта для пациента, обеспечивает более быстрое выздоровление и скорейшее возвращение к обычному образу жизни. Этот метод обеспечивает хороший доступ к рецидивирующим грыжам, отличную визуализацию анатомических особенностей больших грыж и меньшую болезненность при двусторонней грыжепластике.

Основываясь на принципах герниологии, одной из главных предпосылок прочной и эффективной пластики является укрепление сетки в глубоких слоях передней брюшной сетки. Техника лапароскопической операции позволяет укрепить сетку непосредственно под брюшиной, что в свою очередь обуславливает малую частоту рецидивов. Отрицательными сторонами лапароскопического метода являются; высокая стоимость, непривычная анатомия заднего доступа к паховой области, необходимость общего наркоза. 

Существуют два основным метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕРА). Нами применяется методика трансабдоминальной преперитонеальной герноипластики, на которой мы более подробно остановимся.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР-Transabdominal preperitoneal hernia repair)

 Подготовка к операции должна проходить по схеме, предполагающий проведение операций сразу с двух сторон. Это связано с тем, что во время операции часто обнаруживается грыжа с двух сторон. Пациента укрывают операционным бельем, оставляя открытым области паха. Пациент располагается на спине, в положении супинации: в мочевой пузырь вводится катетер Фолия. 

Проводится стандартная инсуффляция, затем устанавливается трокар в супра- или инфраумбиликальной области (если расстояние между пупком у лоном мало, то порт можно наложить выше пупка). Для проведения основных этапов операции больного необходимо перевести в положение Тренделенбурга, с опущенным головным концом.

Осматриваются обе паховые области.

В видеоэндоскопической картине нормальной паховой области глубокое паховое кольцо представлено в виде небольшой ямки, в месте схождения внутренних семенных сосудов и выносящего протока, сразу же латеральнее нижних надчревных сосудов.

В норме нижние эпигастральные сосуды и медиальная паховая связка расположены относительно друг друга под острым углом. Паховый мешок косой грыжи обычно раздут введенным газом и поэтому хорошо виден.

Большая косая грыжа оттесняет надчревные сосуды медиально к прямому пространству. Важным признаком наличия прямой грыжи является расширение угла между сосудами и связкой вплоть до того, что они становятся параллельными друг другу. Чтобы лучше видеть дефект, надо надавить снаружи на поверхностное паховое кольцо.

Два дополнительных трокара (5 мм.) устанавливаются по обеим краям прямых мышц-на одном уровне с оптическим трокаром. Видеооператор стоит на стороне грыжи или рядом с хирургом и направляет видеокамеру к стороне предстоящей операции. Хирург стоит с противоположной стороны. Обзор должен проводится такми образом, чтобы обеспечить максимально прямой обзор операционного поля. Хирург работает обеими руками через два 5 мм. порта.

Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики
(см.также лапароскопическая техника и инструментарий):

1. Троакары (один 10 мм. и два 5 мм.)
2. Изогнутые ножницы 5 мм.
3. Атравматический зажим и диссектор
4. Полипропиленовая сетка
5. Телескоп с косой оптикой (300)
6. Степлер для фиксации сетки

Итак, под интубационным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине производится разрез кожи длиной 1 см непосредственно над/под пупком, в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум.

Через этот разрез проводится 10-мм троакар для лапароскопа, а также проводят инсуфляцию газа до 12 мм. рт.ст.. 
После введения оптики производят ревизию брюшной полости (осмотр обеих паховых областей, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны).

Параректально, на уровне пупка или несколько ниже, на стороне грыжи вводят 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны вводится 5-и или 10-мм троакар (предочтение 12 мм. трокару обусловлено необходимостью применения 12 мм. эндостеплера).

Хирург работает инструментами через 5 мм. троакары, ассистент обеспечивает визуализацию.
После вправления грыжевого содержимого в брюшную полость (часто вправляется самопроизвольно), выполняется дугообразный разрез париетального листка брюшины в медиальном и латеральном направлениях широко над верхним краем грыжевых ворот. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым и острым путем осторожно и атравматично отделяется от подлежащих структур и поперечной фасции, огибая латеральную и медиальную паховые ямки. 

При этой манипуляции желательно не использовать рассечения тканей, а пользоваться именно тупым, бескровным и атравматичным разделением.

Это правило позволит предупредить повреждение семенного канатика или сосудов яичка. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал. Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается коагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения возникновения гематом мошонки и брюшной полости.


Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Также надо выделить верхний край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в Предбрюшинное пространство. После этого этап выделения можно считать законченным.


При косых грыжах стенка грыжевого мешка отпрепаровывается от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекаются ножницами с коагуляцией. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосудистые и трубчатые структуры, богато соседствующие в паховой области (нервные окончания, нижние эпигастральные, наружние бедренные, семенные сосуды семявыносящий проток, элементы семенного канатика и т.д.).

Производится подготовка сетчатого алломатериала к пластике. При этом могут использоваться различные виды кроев, а также возможно применение сетки без ее кроя. Если использовался 12-мм троакар, введение сетки осуществляется через него. Если использовались два 5 мм троакара, введение сетки производится через 10 мм. оптический троакар, без визуального контроля. Размер протеза в среднем 8*12 см (более точно можно измерить, используя специальный инструмент с линейкой). Сетка помещается позади семенного канатика.
Края протеза закругляются ножницами, чтобы различать наружный и внутренний края разреза. Протез сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости протез разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые и бедренную ямки и прилежала к костно-апоневротическим образованиям паховой области (от лонного бугорка медиально почти до передней верхней подвздошной ости латерально и от связки Купера внизу до нижнего края внутренней косой мышцы вверху).
После расправления сетки она должна закрывать все возможные отверстия для выхода паховых и бедренных грыж. После расправления и правильного размещения сетки она должна быть подшита к брюшной стенке. Фиксация обычно начинается с раскроенной части сетки и продолжается по периметру, избегая случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов. Общее число скобок от 5 до 10 штук.  

При подшивании сетки часто используется прием «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка давится в сторону герниостеплера. Если крой сетки не производился, и она помещена перед семенным канатиком (это часто рекомендуют делать при прямых паховых грыжах), то важно первоначально зафиксировать сетку, подшив ее к Куперовой связке и поперечной фасции. После этого сшивается брюшина, как правило с помощью герниостеплера. На этом этап пластики можно считать законченным.

Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата вращается на 360 градусов. Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового однозарядного степлера фирмы «Ethicon», имеющего диаметр 12 мм. Для фиксации протеза удобен также аппарат, имеющий диаметр 5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы.

Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассеченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с органами брюшной полости (29).

Данную манипуляцию надо выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при сведении края брюшины не прорезывались. Более надежна методика перитонизации протеза с помощью непрерывного лигатурного шва, однако технически она более сложна и занимает больше времени.

Область операции очищается, удаляются сгустки крови, образовавшиеся во время выделения грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты в апоневрозе после введения троакаров большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.

Лапароскопическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (TEP – total extraperitoneal hernia repair)

 Эта операция является более дорогостоящей по расходному материалу и более сложной в исполнении. Данный вид операции осуществляется без вхождения в брюшную полость, то есть без лапароскопии как таковой. Первый троакар диаметром 10 мм. вводится под пупком до предбрюшинного пространства, без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать методом «открытой лапароскопии». При этом производится миниразрез кожи, клетчатки, апоневроза.

Дилататор тупо проводится до лона, после этого раздувается баллон с введением углекислоты или физиологического раствора под давлением. Такие баллоны называются spacemaker (33).
Баллон-дилататор держится в надутом состоянии 3—4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии вводятся два рабочих троакара, диаметром 12 и 5 мм. После создания рабочей полости в рану вводится троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве. 

Еще раз подчеркнем, что очень важно не попасть в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится невозможным. В предбрюшинном пространстве тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей. Выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция.

В предбрюшинное пространство вводится имплантат, который расправляется и укладывается, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию он фиксируется герниостеплером.

 Общие принципы проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах можно сформулировать следующим образом:  

1. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
 2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его перитонизации.
 3. Независимо от вида грыжи, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренной ямок (8x13 см).
4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
 6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
7. При фиксировании верхнего края протеза, рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенки, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

  Лапароскопическая герниопластика имеет свое определенное место в хирургии паховых грыж и вместе с пластикой по Lichtenstein является альтернативой натяжным способам пластики. Что касается показаний к каждому из этих видов, они до сих пор не определены. Необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с пластикой Lichtenstein является более сложным вмешательством, требующим не только хорошего знания эндоскопической анатомии паховой области, но и безупречных навыков лапароскопической хирургии.

Категория: Наши статьи | Добавил: pachypodium (16.09.2013)
Просмотров: 2915
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright MyCorp © 2017
Конструктор сайтов - uCoz