Пятница, 24.11.2017, 14:11
Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
Отделение эндоскопической
хирургии ВМКЦ
г.Харьков
Главная » Статьи » Наши статьи

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
Положение больного при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии — на спине, с разведенными ногами. Монитор располагается справа от больного, напротив хирурга, стоящего слева. Целесообразно использование второго монитора, который устанавливают у головного конца стола. Ассистенты располагаются между ногами больного и справа — между мониторами.

Как правило, для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии используют 4-5 троакарных доступов. Оптический 10 мм троакар вводят в параумбиликальной области, еще два 10 мм троакара вводят в подвздошной области и на границе эпи- и мезогастральных областей по наружному краю прямой мышцы живота слева. Так же два 10 мм троакара могут быть установлены в правом подреберье и правой подвздошной области. Последние используют, как правило, при выполнении полностью лапароскопической операции для наложения интракорпорального анстомоза. В случае если предполагается интракорпоральное пересечение кишки с ис­пользованием сшивающих аппаратов, в одну из точек устанавливают троакар диаметром 12 м. Оптимально его использование в параумбиликальной области или в одной из точек справа, так как именно эти разрезы приходится расширять при извлечении препарата или наложении экстракорпорального анастомоза.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия начинается с обеспечения условий адекватной визуализации. Для этого петли тонкого кишечника отводят влево с помощью мягких зажимов и ретрактора. С этой же целью операционному столу придается наклон влево. В дальнейшем, в зависимости от области диссекции — купол слепой кишки или печеночный угол, больного переводят в положение Тренеделенбурга или противоположное ему, соответственно.

Основным условием эффективной и безопасной диссекции является создание адекватного натяжения рассекаемых тканей, что позволяет четко контролировать все манипуляции. Последнее достигается использованием тракции и противотракции. В основном для этого применяют атравматичные зажимы типа Babcock или кишечные жомы. Боль­шую помощь оказывает применение марлевых тупферов. Диссекцию начинают в области купола слепой кишки, который захватывается и отводится медиально. При этом натягивается брюшина латерального канала. Производят ее рассечение с помощью ножниц с монополярной коагуляцией по пограничной фасции. На этом этапе операции, при выделении кишки из забрюшинного пространства, должны быть визуализированы: подвздошные сосуды, правый мочеточник, вверху раны — нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Мочеточник может быть обнаружен по перистальтике. В некоторых случаях, особенно при подозрении на распространение опухоли в забрюшинном пространстве, обоснована предварительная катетеризация мочеточника с целью достоверной визуализации.

Следующий этап лапароскопической правосторонней гемиколэктомии — мобилизация печеночного угла толстой кишки, наиболее трудный этап операции. Для его выполнения необходимо осуществить тракцию кишки вниз и медиально. Лапароскоп нередко удобнее устанавливать в боковых троакарах — в зависимости от условий мобилизации. Большинство сосудов печеночно- и желудочно-ободочной связок коагулируется, а более крупные — клиппируются. Производят рассечение большого сальника по линии резекции кишки.

На следующем этапе лапароскопической правосторонней гемиколэктомии производят перевязку и пересечение магистральных сосудов — подвздошно-толстокишечной артерии. Этот этап может быть произведен экстракорпорально. Для этого делают разрез — длиной до 5 см. При проведении разреза следует учитывать, что в дальнейшем через него же будут временно выводиться петли анастомозируемых подвздошной и поперечной кишки. Необходимо сделать его так, чтобы при этом не травмировались питающие их сосуды. Как правило, наилучшим местом является параумбиликальная область (выше пупка по средней линии) или правая параректальная.

Следует отметить, что интракорпоральная обработка артерии не менее надежный метод. В случае злокачественных новобразований сосуды должны и могут быть выделены максимально высоко. Предпочтительным способом перевязки является лигирование с экстракорпоральным формированием узла или пересечение сшивающим аппаратом. В редких случаях такие сосуды можно клилпировать, накладывая не менее трех клипс на проксимальный отрезок.

С целью облегчения диссекции и выделения сосудов может быть использован второй лапароскоп — для трансиллюминации.

Далее с помощью ножниц производят подготовку кишки к наложению анастомоза, и кишка пересекается. Этот этап может быть произведен экстра- или интракорпорально.

В первом случае производится микролапаротомия способом, описанным выше. В рану выводится мобилизованная кишка. Пересечение и анастомозирование ее может быть осуществлено с использованием техники ручного и аппаратного шва. Последний предпочтительнее, так как значительно сокращает время проведения процедуры, уменьшает необходимость поворотов и других манипуляций с кишкой в узкой ране. Все это способствует умень­шению травматизации как питающих сосудов, так и самой кишечной стенки в зоне анастомоза. Используют сшивающие аппараты. Необходимы три прошивания — для отсечения и прошивания подвздошной и поперечной кишки, сшивания проксимального и дистального отрезков. Образующийся при этом дефект в передней стенке анастомоза может быть укрыт 3-5 ручными швами или дополнительным прошиванием.

Техника полностью интракорпоральной резекции и наложения анастомоза представляется более сложной и неоправданной в случае правосторонней гемиколэктомии, так как для удаления препарата необходимо выполнять такой же разрез, как и при ассистированной методике. В качестве единственного преимущества можно рассматривать более легкое помещение отсеченного препарата в контейнер для извлечения из брюшной полости, что теоретически снижает вероятность имплантационных метастазов. При этом различие в технических приемах заключается только в использовании сшивающих аппаратов для наложения интракорпоральных анастомозов.

После создания соустья необходимо в обязательном порядке ликвидировать дефект брюшины с помощью ручного непрерывного шва.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия заканчивается контролем гемостаза, дренированием правого бокового канала, десуфляцией, ушиванием троакарных ран. Последнее обязательно для всех случаев использования 12 мм доступов.

Из книги Емельянов С.И. «Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии»

Категория: Наши статьи | Добавил: pachypodium (13.09.2013)
Просмотров: 1222
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright MyCorp © 2017
Конструктор сайтов - uCoz