После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении. Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слияния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами. Мелкие сосуды склеивают и пересекают с применением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипсами и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верхнего полюса надпочечника, в то же время проводя латеральную диссекцию для идентификации диафрагмы. При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо проводить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены. После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответствующего размера и перерезают «холодным» инструментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помощью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруднено из-за недостаточной длины вены. После мобилизации медиальной поверхности надпочечника хирург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности нижней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.

Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в области латеральной поверхности и верхнего края надпочечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза.

Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочечника, его орошение раствором натрия хлорида с последующей аспирацией. Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемостаза, 10-миллиметровые отверстия для портов зашивают толстыми полигликолевыми лигатурами. После полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающихся подкожных швов или цианакрилатного хирургического клея.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка пациента

Укладка пациента для левосторонней адреналэктомии — зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в наркоз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.

Установка портов

Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны. Устанавливают два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии и передней подмышечной линии. Обычно для левосторонней адреналэктомии требуются два 5-миллиметровых порта и порт для камеры. При необходимости можно установить дополнительный порт для ретракции под мечевидным отростком.

Диссекция

Для обнажения левого надпочечника мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начинает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном направлении, к селезеночно-ободочной связке. После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селезенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel. Для обнажения верх­него полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсекают от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы селезенка отклонилась в медиальном направлении. Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.

Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный изгиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убедиться, что мобилизуется также и хвост поджелудочной железы. Поскольку железа может быть в некоторой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начинают в области нижнелатерального края надпочечника. Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечника находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене. Необходимо осторожно обнажить диафрагмальную вену, которая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пересекают. Диссекцию продолжают вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафрагмой. Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пересечь проксимальнее, а затем — дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподнимают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность. Проводят диссекцию латеральной поверхности железы, обнаруживают, клипируют и пересекают ее основные артериальные сосуды. После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной полости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосторонней адреналэктомии.

ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопические методики этой операции. Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию проводят в положении пациента лежа на животе с доступом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружили, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.), что не привело, однако, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности. При латеральной ретроперитонеоскопической адреналэктомии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогичным образом, ниже XII ребра. Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вследствие высокого риска их злокачественности, трудности при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациента, который соответственно увеличивает продолжительность операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В послеоперационном периоде пациент начинает прием жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятельно себя обслуживать, продолжительность послеоперационной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.