Лапароскопическая резекция желудка

Лапароскопическую резекцию желудка выполняют в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. Расположение операционной бригады: Оперирующий хирург располагается между ног, а ассистенты — по сторонам от больного. Используемый для лапароскопической резекции желудка инструментарий:

• стейплеры Endo GIA 30 и/или Endo GIA 60 с кассетами для прошивания тканей разной толщины;
• коагуляционный монополярный электрод в форме крючка;
• коагуляционные 5 мм ножницы типа Metzenbaum с поворотным механизмом;
• коагуляционные 10 мм ножницы типа Мауо с поворотным механизмом;
• многозарядный клип-аппликатор;
• зажимы Babcock;
• 5 мм диссектор типа Merryland с поворотным механизмом;
• 5 мм малотравматичные зажимы;
• пятилопастной ретрактор;
• иглодержатель;
• пинцет;
• устройство Endo Stitch;
• синтетический рассасывающийся шовный материал.

Введение троакаров (по P. Goh) при лапароскопической резекции желудка производят в следующих:

Параумбиликально — для введения торцевой оптики.

По среднеключичной линии в правом подреберье.

По среднеключичной линии в левом подреберье.

По среднеключичной линии в правой подвздошной области.

По среднеключичной линии в левой подвздошной области.

Кроме этого, возможно введение дополнительного 6 троакара в субксифоидальной точке для введения ретрактора и трубки ирригатора/аспиратора.

Мобилизация желудка

Операцию всегда начинают с осмотра брюшной полости, уточнения локализации и распространенности процесса. Затем выполняют мобилизацию желудка. При операциях по поводу доброкачественных заболеваний мобилизацию начинают с создания электрокоагуляционным инструментом сквозного отверстия в желудочно-ободочной связке несколько дистальнее проекции середины большой кривизны желудка, под желудочно-сальниковой сосудистой аркадой — ближе к поперечноободочной кишке. При резекции по онкологическим показаниям этот этап начинается с отделения большого сальника от поперечноободочной кишки.

Сальник можно рассекать одним из способов:

Наложением рассекающих стейплеров. Используют последовательное наложение рассекающих стейплеров с 30 мм сосудистыми кассетами проксимально до уровня коротких желудочных сосудов и дистально — с захватом правой желудочно-сальниковой артерии. Для мобилизации большой кривизны в этих пределах обычно требуется 6-7 кассет. Этот способ отличается быстротой и надежностью — аппаратный срез сальника кровоточит незначительно и не требует дополнительного гемостаза.

Мануально. Лучшим инструментом для обработки сальника при ручной мобилизации являются электрокоагупяционные ножницы. Они сочетают в себе три функции — диссекцию, гемостаз, рассечение. Но при значительной выраженности клетчатки коагуляционного потенциала 5 мм ножниц часто не хватает. Высокую эффективность при мобилизации желудка показали 10 мм ножницы. Они позволяют производить манипуляции в следующей последовательности:

1 — выделение пряди сальника;

2 — ее коагуляция при «подвешивании» на плоскости браншей;

3 — пересечение без прицельного выделения сосудов.

Проводить такими ножницами надежный коагуляционный гемостаз в массе сальника можно при диаметре сосуда до 2 мм. У тучных больных с выраженной жировой клетчаткой для быстрой мобилизации лучше воспользоваться лигированием прядей сальника с экстракорпоральным формированием узлов.

После завершения мобилизации по большой кривизне область привратника поднимают атравматичным зажимом, и на кишку под привратником в поперечном направлении накладывают сшивающий аппарат. Выполняют прошивание. При использовании 30 мм кассеты требуется два прошивания. После прошивания возможно кровотечение из линии швов или из рядом расположенных мелких питающих сосудов, оставшихся не прошитыми. Остановку кровотечения при этом следует проводить клипированием, избегая электрокоагуляции, так как ток может распространяться по скрепочному шву, вызывая некроз тканей кишки в месте прошивания.

После пересечения кишки следует клипировать ткань малого сальника в области правой желудочной артерии либо выделять и клипировать артерию из заднего доступа до пересечения кишки.

После этого малый сальник отсекают по бессосудистой зоне вдоль печени вверх до границы резекции по малой кривизне. Очень часто по задней стенке желудка имеются спайки, их следует рассечь электроинструментами. В случаях когда язва желудка пенетрирует в поджелудочную железу, дно язвы можно отсечь и оставить на железе. При онкологических операциях, когда требуется удаление регионарных лимфатических узлов, сальник отделяют до правой ножки диафрагмы. Левые желудочные сосуды пересекают в этих случаях аппаратом на уровне отхождения артерии от чревного ствола.

При лапароскопической резекции 2/3 желудка со стороны сальниковой сумки у стенки желудка делают отверстие в малом сальнике, после чего левая желудочная артерия пересекают стейплером и/или лигируют на уровне границы резекции по малой кривизне с последующим рассечением сальника дистальнее лигатуры.

В том случае, если лапароскопическую резекцию желудка делают по поводу высоко расположенной язвы малой кривизны желудка, левую желудочную артерию можно пересечь не на уровне стенки желудка, а ниже, почти на уровне отхождения от чревного ствола.

Иногда после пересечения левой желудочной артерии мобилизация стенки желудка оказывается недостаточной, и требуется дополнительное рассечение элементов ткани малого сальника.

Пересечение желудка и наложение гастроеюноанастомоза

Данный этап лапароскопической резекции желудка можно выполнить в двух вариантах:

полностью эндоскопическим способом;

лапароскопически-ассистированным способом.

Эндоскопический способ

Перед пересечением линию резекции отмечают на передней поверхности желудка монополярным электродом либо путем маркировки с помощью наложения швов-держалок со стороны малой и большой кривизны. Строго по этой линии последовательно накладывают аппарат. Последующее прошивание производят точно через угол предыдущей линии скобок. Требуются две 60 мм кассеты или 3-4 30 мм кассеты.

Отсеченную часть желудка временно помещают на правую долю печени. Дальше накладывают гастроеюноанастомоз. Для этого выбирают участок тощей кишки в 40-45 см от связки Трейтца, который выводится впередиободочно. Культю желудка расправляют зажимами Babcock. Используемые технические модификации этого этапа в основном касаются способа фиксации петли тощей кишки к передней стенке желудка. Один способ предусматривает удерживание кишки у желудка с помощью зажимов, второй — с помощью двух интракорпорально завязываемых швов-держалок. Удерживание кишки зажимами — наиболее быстрый, казалось бы, способ. Однако после просечения первой 30 мм части анастомоза, становится ясно, что ориентирование кишки и желудка для точного наложения второй кассеты достаточно трудно и требует дополнительного времени. Наложение швов-держалок в проекции краев анастомоза выгодно тем, что концы нитей можно использовать для перемещения органов, не травмируя дополнительно их стенок.

Независимо от избранного способа фиксации, после нее в стенках желудка и тощей кишки делают отверстия диаметром около 5 мм. Это лучше выполнять электрохирургическим монополярным крючком или браншей ножниц, так как при этом существенно уменьшается кровотечение из краев разреза. После этого в отверстия в стенке желудка и кишки вводят бранши сшивающего аппарата и формируют соустье. Если хирург планирует закрыть остающееся отверстие сшивающим аппаратом, то длина анастомоза должна быть не менее 6 см, так как при этом иссекается часть стенок анастомозируемых органов и имеется опасность сужения. При закрытии остаточного отверстия ручным швом или аппаратом Endo Stitch можно ограничиться протяженностью анастомоза в 3 см.

Проходимость и состоятельность анастомоза проверяют с помощью интраоперационной гастроскопии в положении Тренделенбурга и при заполненном жидкостью подпеченочном пространстве. При наличии капиллярного кровотечения из линии механического шва возможна фиксация фрагмента гемостатической губки.

Энтероэнтероанастомоз при такой модификации резекции желудка не накладывают. Перед удалением препарат обязательно помещают в пластиковый мешок, удаляют через косметически расширенный параумбиликальный прокол.

Лапароскопически ассистированная резекция желудка

После лапароскопической мобилизации желудка границы резекции по малой и большой кривизне помечают лигатурами, которые интракорпорально захватывают зажимом. Затем определяют и захватывают зажимом Babcock участок тощей кишки, требуемый для анастомозирования. В эпигастральной области слева выполняют поперечную минилапаротомию протяженностью 4-5 см. Через этот разрез желудок пересекается аппаратом с 90 мм кассетой интракорпорально, после чего препарат извлекают. Если речь идет о резекции 2/3 желудка при мобильном желудке, то после вытягивания желудка через минилапаротомию его можно отсечь экстракорпорально. Культю захватывают мягким зажимом. Под контролем лапароскопа производят поиск петли тонкой кишки для формирования гастроеюноанастомоза.

Маркировка тощей кишки (для верификации отводящего и приводящего отделов) возможна путем наложения шва-держалки или коагуляционной метки. После этого участки передней стенки желудка и противобрыжеечного края тощей кишки (последний подается изнутри эндоскопическим зажимом) выводят в рану и подшивают друг к другу двумя узловыми серо-серозными швами. Стенки органов перфорируются электрохирургическим крючком и анастомозируются одним прошиванием аппарата с 30 мм кассетой. Эндоскопический аппарат применяется на этом этапе потому, что его не нужно собирать из двух частей, т.е. им удобнее манипулировать в узкой ране. Остающееся отверстие закрывают ручным непрерывным однорядным серозно-мышечным швом. Рану брюшной стенки послойно ушивают, восстанавливается пневмоперитонеум, производят ревизию, санацию и дренирование брюшной полости.

Из книги Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Емельянов С.И.