S.I.L.S. - эндоскопическая хирургия одного порта через пупок

Хирургия одного прокола — это более щадящий с косметической точки зрения вариант лапароскопической операции. При этом все троакары и инструменты устанавливаются через одни прокол в области пупка. Возможны варианты установки троакара в эпигастральной области, в подреберье, в подвздошных ямках, а так же над лоном.

Наиболее часто выбор падает именно на пупок, резонен вопрос – почему? Пупок – это природный рубец, содержащий минимальное количество подкожно-жировой клетчатки, следовательно, является наиболее удобным местом установки троакара. В мировой практике существует специальная аббревиатура, отражающая данный вид расположения троакара – хирургия одного порта через пупок – SILS (single incision laparoscopic surgery).

Лапароскопическая хирургия одного доступа является следующим этапом в эволюции минимально инвазивной хирургии. Все больше количество хирургов применяют данные операции, а пациенты интересуются SILS ™ операциями. Наиболее продвинутые SILS ™ операции выполняются каждый день почти во всех областях хирургии. Было бы не удивительно, если через несколько лет, SILS ™ станет универсальным хирургическим доступом.

В 1991 году профессор M. A. Pelosi с соавторами опубликовали сообщение о проведение гистерэктомии через один прокол, а в 1992 году ими же выполнена первая в мире аппендэктомия.

В 1997 году G. Navarra сообщил о выполнении лапароскопической холецистэктомии через 2 троакара (11 мм), расположенных в пупке, однако, тракция желчного пузыря осуществлялась с помощью трех швов, расположенных трансперитонеально.

2007 год дал развитие первому этапу эволюции SILS – техника «Одного разрез, но нескольких портов»

Информация об использовании устройства Tri-Port (Рис.1) появляется в литературе впервые в 2007 году и описано Rane. Тот же автор писал, о первой мировой серии холецистэктомий (ХЦЭ), выполненных по методу SILS. Из общего количества пациентов - 20, им удалось выполнить SILS холецистэктомий у 17. Из них, у семи потребовалось дополнительное наложение трансабдоминальных поддерживающих швов на дно желчного пузыря, а у троих - введение дополнительного порта.

Рис. 1. Конфигурация «Микки Маус» для SIMPLE хирургии.

Следующим шагом эволюции SILS хирургии было использование устройства одного доступа, позволяющего вводить одновременно 3 или 4 инструмента, через один разрез в области пупка, в котором первоначально устанавливалось устройство.

Первые описанные случаи использования R-Port были сделаны Rao P. и др. в мае 2007 года. Их результаты были представлены на Всемирном конгрессе эндоурология в 2007 году и Азиатско -Тихоокеанском конгрессе эндоскопического и лапароскопического Общества Азии (ELSA) в 2007 году и позднее опубликованы.

Первая однопрокольная холецистэктомия в США была выполнена Н. Rivas в отделении общей хирургии Стенфордского Университета в 2008 году, совместно с доктором Е. Varela.

В России первое удаление желчного пузыря через один прокол было выполнено в ноябре 2009 года.

В настоящее время все больше количество хирургов использует специальные порты (SILS port TM by Covidien, X-Cone TM by Karl Storz]. Эти новые устройства позволяют хирургу одновременно вводить более двух инструментов, помимо оптики.

Технические особенности однопортовой хирургии.

Триангуляция (четкое размещение инструментов и камеры так, чтобы угол между ними был 90 градусов и больше, а камера располагалась между ними). Широкое расстояние между троакарами считается основным принципом их установки в стандартной лапароскопии. 

Триангуляция между инструментами позволяет четко осуществлять тракцию структур, с их последующей диссекцией от прилежащих тканей. Параллельное расположение нескольких инструментов существенно снижает возможность создания «правильной» триангуляции. Использование, по крайней мере, одного гибкого или изогнутого инструмента может быть достаточно для создания адекватного угла триангуляции. Часто это требует выполнения противоестественных движений, что может приводить к пересечению инструментов друг с другом, именно поэтому вопрос о внедрение изогнутых инструментов в SILS хирургию стоял так остро.

Одной из основных проблем, с которой столкнулись хирургии при выполнении SILS операций в отсутствии триангуляции был «эффект палочек» или «перекрещенных мечей» , при этом инструменты так близко располагались друг к другу, что нередко сталкивались и перекрещивались, как между собой, так и с дистальным концом камеры. Появление изгибаемых инструментов во многом позволило увеличить рабочий угол между инструментами или, по крайней мере, создать эффект, который в зарубежной литературе носит название «pseudotriangulation».

Несколько принципиально новых идей были реализованы в данном разделе медицины – создание предварительно изогнутых инструментов. Главным недостатком данных инструментов является то, что они не могут быть использованы в комплекте с обычными троакарами, которые являются прямыми и жесткими. Они могут быть использованы только с новыми поколениями устройств доступа, например X-Cone TM (Karl Storz).

Изгибаемые инструменты (Covidien, Швейцария), имеют 0-80 градусов диапазон движения, что дает нам практически бесконечную свободу для выбора положения дистального конца инструмента. У данных инструментов имеется так же механизм блокировки головки, что позволяет использовать их как жесткий зажим.

Тракция и контртракция.

С помощью дополнительной фиксации органов или тканей транскорпоральными швами, можно добиться адекватной экспозиции операционного поля, для достижения которой чаще всего приходится вводить дополнительный инструмент. Вариантами такой фиксации могут быть статические интраабдоминальные швы или чрезкожные швы, с помощью которых можно с легкостью манипулировать органами или тканями для достижения оптимального положения для диссекции. Данные мировой литературы показывают, что эти приемы доказали «право на жизнь» в случаях сальпингэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии (рис. 2).

Рис. 2. Использование чрезкожных швов для дополнительной тракции желчного пузыря.

Оборудование для проведения SILS операций

Несмотря на то, что технология SILS берет свое начало из стандартной лапароскопической хирургии, используя ее принципы и инструменты, эта хирургия приобретает некоторые специфические принципы работы, в том числе, использование уникальных инструментов и внешних портов, способных уменьшить число столкновений между инструментами. 

Устройства доступа.

Многоканальный порты могут быть использованы в хирургии одного порта, как один из подходов к доступу. Эти устройства позволяют вводить инструменты и камеру всего лишь через один фасциальный разрез.

SILS порт SILS port (Covidien, Швейцария), одноразовое, расширяющийся после установки для предупреждения утечки CO2 (рис. 3). Многоразовые устройства, такие как X-CONE и ENDOCONE (рис. 3) (Karl Storz, Tuttlingen, Germany), также прочно вошли на мировой рынок.

Рис. 3. ENDOCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) и SILS port (Covidien, Швейцария).


Инструменты для SILS операций.

Когда инструменты вводятся параллельно через один прокол, периодические столкновения снижают маневренность и являются основными ограничениями во время операции. Изгибаемые инструменты были разработаны для того, чтобы руки хирурга были расположены на расстоянии друг от друга, сохраняя при этом кончики инструментов на той же точке внутри брюшной полости. Сочетание традиционных и гибких (изгибаемых) инструментов обеспечивает улучшенную эргономику во время операции.

Традиционные жесткие, прямые инструменты были также используются в SILS хирургии. Они не имеют каких либо преимуществ и применяются в виде исключения, в связи с отсутствие аналогов. К таким инструментам относятся – аппарат Liga Sure, Ultrasicion, инструменты малого диаметра так же не имеют изогнутых (изгибаемых) аналогов.

Предварительно изогнутые инструменты были введены с целью минимизации возможного столкновения инструментов за пределами порта, обеспечивая при этом адекватную триангуляцию в операционном поле и наилучшее приложении силы на ткани во время из диссекции (рис. 4, рис. 5).

Рис. 4, рис. 5. Предварительно изогнутые инструменты сверху - S-PORTAL series (Karl Storz ).

С развитием SILS хирургии, инструменты малого диаметра были заново открыты в хирургии, ведь они могут быть введены через небольшой прокол, не требующий последующего ушивания, что преследует философию операции «без шрамов». В последнее время особой популярностью пользуются наборы, представленные на рис. 6.

Рис. 6. Инструменты малого диаметра (A- MiniSite series (Covidien), B- Minilaparoscopy series (Karl Storz)).

Оптика при проведении операций по технологии SILS

Основная проблема обычных лапароскопов заключается в том, что они имеют большой экстракорпорального профиль, с выходом кабеля под углом 90 °. Такая конфигурация приводит к столкновению инструментов и камеры во время SILS операций. Выход из ситуации – создание более длинного лапароскопа – до 55 см, что прекрасно реализовано в компании Karl Storz (Германия), дополнительная длина инструмента удаляет головку камеры и световой шнур от операционного поля. Другой вариант решения вопроса – создание вращающегося чипа на торце лапароскопа. Чип камеры в 10-мм EndoCAMeleon (Karl Storz, Германия) (рис. 7) вращается внутри кончика устройства, создавая хирургам необходимые для работы разнонаправленные точки зрения.

Рис. 7. EndoCAMeleon (Karl Storz, Tuttlingen, Германия)

Таким образом, хирургия одного доступа обладает рядом преимуществ для пациента:

• она применима лицам любого пола и любого возраста, даже перенесшим множество операций на органах малого таза
• позволяет из одного прокола выполнять одновременно множество симультанные операций на органах брюшной полости и малого таза
• используется доступная материально-техническая база (лапароскопическая стойка, лапароскопические инструменты)
• хирургическая бригада адаптированна к лапароскопическим вмешательствам
• привычное расположение бригады во время операции.

Техника операции:

• надежность вмешательства, как при лапароскопической ХЦЭ
• длительность операции сопоставима с лапароскопической ХЦЭ.

Результаты операции (преимущества для пациентов):

• снижение болевого синдрома
• более ранняя активизация в послеоперационном периоде
• прекрасный косметический эффект (Рис. 8).

Рис. 8. Вид передней брюшной стенки через 1 сутки после лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.